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Sisyphe médecin ou la quadrature d’un cercle vertueux


Par Jean Petit, Docteur au CHU de Toulouse


Les médecins et les autres professionnels de santé sont confrontés, depuis la fin du XXème siècle et dans tous les pays développés, à une accélération de l’évolution des connaissances et des conditions d’exercice de leurs métiers. Dans ce contexte d’obsolescence rapide, le maintien de leurs compétences est devenu un enjeu majeur.

Le XXème siècle a été marqué par les premiers réels progrès de la médecine, la lutte contre les maladies infectieuses, l’essor de la chirurgie, ou les premières améliorations du pronostic des affections coronariennes, vasculaires cérébrales et en cancérologie. La médecine est alors un exercice principalement solitaire, parfois qualifié d’art, mais elle est devenue efficace. Le médecin, qui a acquis pendant plus de 10 ans une somme considérable de connaissances peu évolutives, devient un professionnel respectable et réputé infaillible.

Les années 80s marquent un tournant. Le nombre des travaux de recherche explose, suivi par celui des publications, parfois entachées de conflits d’intérêt, voire de fraudes. Des Agences d’Etat, telles que le National Institute for Clinical Excellence (NICE) en Grande Bretagne et l’institution qui préfigure la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, développent des « Références médicales » ou des « Recommandations pour la Pratique Clinique » qui constituent des synthèses issues d’un processus rigoureux de validation de l’état de la science à un moment donné. Toutes les « Sociétés Savantes » de spécialités médicales développent également des recommandations à l’intention de leurs adhérents voire des patients. L’accroissement du volume des connaissances est si rapide que de nombreuses spécialités médicales, telles que la pédiatrie, la cardiologie ou la cancérologie doivent développer des « surspécialités ».

Il est communément admis aujourd’hui que le délai au terme duquel la moitié des connaissances des médecins et des paramédicaux sont obsolètes et doivent être profondément actualisées varie entre 3 et 5 ans selon les domaines d’exercice(1) . Chacun se réjouira, bien sûr, des progrès sous-tendus pour les patients. Mais ces progrès supposent une mise en conformité des pratiques professionnelles, ce qui n’est pas la moindre des difficultés dans un environnement réticent au changement.

L’obsolescence des compétences ne concerne pas uniquement les connaissances relatives aux pratiques de prévention, de diagnostic ou de traitement. Les progrès médicaux, la montée en puissance des questions économiques, le vieillissement de la population et l’accroissement des malades chroniques et le développement des démarches qualité ont entrainé de profondes modifications dans l’organisation des soins. L’accélération des prises en charge et le développement de l’ambulatoire en ont été les premières conséquences ; suivra dans les prochaines années la définition d’un « parcours » de soins doté de modalités financières spécifiques pour les patients porteurs de maladies chroniques.

Les aspirations des usagers à être acteurs de leur santé constituent une autre évolution majeure et récente pour la pratique des professionnels de santé. Regroupés dans une structure puissante (France Assos Santé, créée en 2017, est forte de 76 associations nationales militant pour les droits des patients et des usagers(2)), les patients – usagers – clients ont imposé l’abandon du paternalisme médical et la généralisation des décisions partagées entre médecins et malades.

Parallèlement, de nouvelles modalités de travail se sont imposées. En milieu hospitalier, mais aussi en médecine de ville et dans les établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), l’exercice solitaire a laissé la place à des soins coordonnés en équipe pluri disciplinaire et pluri professionnelle. Ainsi pour la prise en charge d’un patient porteur d’une tumeur cancéreuse, une décision concertée pluridisciplinaire établie sur la base des recommandations en vigueur sera proposée au patient en vue d’établir un plan personnalisé de soins. Outre le médecin généraliste, cancérologues, chirurgiens, anesthésistes, radiothérapeutes et radiologues, biologistes, voire cardiologues, pneumologues, gériatres… pourront être mobilisés, de même que les infirmières, kinésithérapeutes, diététiciens, onco-psychologues et bien d’autres…

Face à ces évolutions, le socle des connaissances fournies par la formation initiale, pour indispensable qu’il soit, est très vite fragilisé. Au-delà des connaissances fondamentales – en règle peu évolutives – et de l’état de la science durant sa période de formation, le futur professionnel de santé doit d’emblée apprendre à s’insérer dans un environnement instable et à remettre en cause ses compétences tout au long de sa vie. Ce que ses maîtres n’ont parfois pas eu à faire, du moins dans les mêmes proportions. Il s’agit évidemment d’une exigence éthique pour chacun.

Cependant l’Etat, garant des meilleurs soins et informé de la pertinence parfois discutable de certains d’entre eux, ne pouvait s’exonérer de la mission de promouvoir et de contrôler le maintien des compétences des professionnels de santé. Initiée en 2004, révisée en 2009 puis en 2016, la démarche s’est avérée complexe. Elle se développe progressivement.

Elle repose sur une procédure obligatoire pour tous les professionnels de santé, dont l’objectif est de maintenir leurs compétences, à titre individuel et au sein de leurs équipes, afin de garantir la qualité et la sécurité des soins(3). Dénommée « Développement Professionnel Continu » (DPC)(4)>, cette procédure repose sur des actions de formation, des actions d’amélioration des pratiques professionnelles et des actions de gestion et prévention des risques. L’obligation est triennale, elle est satisfaite par la participation documentée à deux actions au minimum, dont l’une au moins doit répondre à des objectifs nationaux définis par voie règlementaire. L’organisation du dispositif est confiée à une Agence nationale du DPC , et les modalités de son financement sont établies.

Parallèlement, le Ministère de la Santé et des Solidarités et le Ministère de l’Enseignement Supérieur ont engagé en 2017 la conception d’un dispositif de « re-certification » des médecins, puis des autres catégories de professionnels de santé(5) . La re-certification est une procédure adoptée par de nombreux pays pour garantir aux citoyens les soins les plus pertinents. En France, elle est soutenue par l’Ordre des Médecins.

Ces démarches devront intégrer les évolutions issues des nouvelles technologies de l’information et de la communication, telles que la robotisation, l’intelligence artificielle et les différents modes de télémédecine, qui sont appelées à bouleverser l’exercice des métiers de la santé.


retrouvez ici l’ensemble de la lettre présaje n°33


Jean Petit
médecin anesthésiste réanimateur,
spécialiste de la qualité et de la relation patient dans les hôpitaux
www.presaje.com

 

 


(1) Le turn-over infernal de l’innovation médicale. La durée de validité des recommandations médicales ne dépasse plus 5 ans. R. Amalberti, Association Nationale pour la Prévention du Risque Médical (https://www.prevention-medicale.org/Actualites-et-revues-de-presse/Toutes-les-actualites/turn-over-innovation-medicale )

(2) http://www.france-assos-sante.org

(3) Code de la Santé Publique, Article L4021-1

(4) https://www.agencedpc.fr

(5)http://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/reunion-avec-les-membres-de-la-mission-recertification

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